骗取医保基金9起典型案例被通报

今年以来，阜阳市整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

截至目前，全市追回和处罚基金7745.27万元，共受理举报线索49件，解除协议3家，移送司法机关处理案件3起，暂停11家医疗机构和69家医保定点药店的医保结算协议，通报批评516家。同时，对其它问题线索分别移交卫健委11起、市场监管部门24起。

12月4日，市医保局公开通报了七类、9起骗保、套保典型案例。

一、虚假病历、虚增诊疗项目骗保案

案例1：2019年6月，阜阳市第七人民医院在住院患者未及时办理出院手续，继续挂账书写病程记录、体温单、长期和临时医嘱单，上传住院费用长达6天，住院费用共计6375.4元，医保基金支付5283.69元。

市医疗保险基金管理中心根据《阜阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条，约谈医院主要负责人，拒付违规费用，给予违规金额5倍核减费用26418.45元，并解除与阜阳市第七人民医院的医保协议。

案例2：颍上县谢桥镇刘桥村卫生室存在分解处方、虚增一般诊疗费等。颍上县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，扣除其违规金额1900元，罚款4000元，并约谈该卫生院法人，责令对村室存在的问题全面整改。

二、挂床住院、虚构诊疗项目等骗保案

案例3：颍上县三十铺镇卫生院存在挂床住院、用药与慢性病病种不符、外科病历无手术记录单和麻醉记录单问题。

颍上县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》规定，扣除其违规金额3716.6元，罚款10000元，并对医生王某智扣2分、庞某扣4分。

案例4：2019年9月16日，颍泉区邵营政府办乡镇卫生院存在挂床行为，系统显示在院9人，有4人不在院。

颍泉区医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，约谈该院长，对挂床的违规金额2915元予以扣除。

三、违规收费骗保案

案例5：2019年9月29日，太和县关集镇唐路村卫生室存在处方书写不规范、未即时结报，系统中报补信息有14条与处方不符等问题。

太和县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(安徽省人民政府284号令)和《太和县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关内容，对该村卫生室作出全县通报批评、责令整改、约谈负责人的处理决定。同时对其“三单不符”的14例报补记录490元予以拒付，并处4倍扣除，合计扣除2450元。

四、伪造医疗发票骗保案

案例6：2019年4月，阜南县医保局查实，参保患者裴新某提供的2018年9月6日至10月10日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院发票系伪造，伪造票据金额263156.65元，共获得报销款120579.11元。

阜南县医保局依据《关于防范和打击持假票据套取新农合报销款行为的通知》(卫基层秘〔2015〕140号)文件规定，将裴新某加入重点管理人群名单，三年内其城乡居民医保补偿比例为正常标准的50%，不享受大病保险待遇。同时，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条之规定，于5月21日按程序将裴新某违规事实移送公安机关。目前阜南县公安局已对裴新某骗保事件立案处理。

五、串换诊疗项目套保案

案例7：2019年4月17日至23日，界首市工人医院通过将小针刀治疗费用串换为输液费用等方式进行报销，套取医保基金23811.5元。

界首市医保局根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，追回医保基金23811.5元，并处3倍扣减医保基金71434.5元;约谈该医疗机构负责人;暂停该院医保服务协议1个月。

六、串换诊疗项目、过度治疗等套保案

案例8：2019年一季度，颍州区袁集镇卫生院，通过串换诊疗项目、过度治疗、降低入院标准等方式，套取医保基金1.6万元。

颍州区医保局根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、《颍州区城乡居民医疗保险管理中心定点医疗机构管理协议》和《定点医疗机构补充服务协议》规定，追回违规医保基金支出1.6万元，并从该卫生院垫付即时结报费用款中扣回颍州区城乡居民医保基金专户。

七、目录外材料给予报销骗保案

案例9：2017年1月至2019年4月，临泉县迎仙镇中心卫生院将目录外材料给予报销，骗取医保基金共计3.07万元。

临泉县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条和第三十四条规定，责令该卫生院退回违规金额3.07万元，并处违规金额5倍罚款计15.35万元。

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举报医保金欺诈行为最高可奖励10万元

记者了解到，目前我市有关部门对于群众举报欺诈骗保行为实行奖励措施，举报电话是0558-2208816，2296127。举报范围包括：诱导住院行为，即定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院，进而套取医保基金行为;虚假住院行为，定点医疗机构利用参保人信息，虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为;套现或购买非医疗物品行为，即盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;串换药品或虚开发票行为，即为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出或虚开发票、提供虚假发票等行为。

市医保局工作人员介绍，经查实欺诈骗保金额1万元以上(含)的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元。经查实欺诈骗保金额1万元以下(不含)的，以精神奖励为主。

记者 储继明 通讯员 赵燕